Le Blog de Rudolph Klempa

Ai-je vraiment un remède contre la corruption? J’aimerais bien. Mais, j’ai récemment trouvé un baume efficace pour le découragement écoeurant qu’il est facile de ressentir quand on est confronté jour après jour à un autre exemple de la corruption de prix de l’industrie médicale, de distorsions délibérées et d’un mépris insensé du bien-être des patients. Ce remède est un nouveau podcast australien: la dose recommandée de Ray Moynihan.
Si vous ne reconnaissez pas déjà le nom de Moynihan, il est l’auteur de Selling Sickness et il a un intérêt persistant pour le surdiagnostic et la médicalisation. Il décrit le podcast comme des entretiens faisant la promotion d’un questionnement sain en médecine »et la plupart, mais pas tous, des personnes interrogées sont des professionnels de la santé associés d’une manière ou d’une autre à la médecine factuelle et / ou à Cochrane. De nombreuses personnes interrogées ont pratiqué dans des pays et des contextes inconnus; entendre parler des problèmes et des questions s’élargit pour un auditeur américain.
Jusqu’à présent, il y a huit épisodes, et pas un raté dans le lot. Moynihan interroge les gens en tant qu’êtres humains, pas seulement en tant qu’experts, afin que vous ayez une véritable idée de leur vie et de leurs motivations, y compris leurs antécédents, leurs intérêts et leurs motivations. Il n’hésite pas à aller un peu plus loin, comme dans l’épisode 7 où il interviewe un romancier! Sa conversation avec Sarah Moss a couvert la littérature et les thèmes liés à la médecine de manière très agréable.
Les autres épisodes que j’ai particulièrement appréciés étaient:
Épisode 2. Le psychiatre Allen Frances discute de la santé mentale, y compris son rôle dans le DSM et comment il regrette la direction prise par les éditions ultérieures. Sur un autre sujet, il pense que diagnostiquer Trump à distance avec un trouble psychiatrique n’est pas éclairant; c’est plus le public américain, dit-il, qui est fou que Trump.
Épisode 4. Le sud-africain Jimmy Volmink raconte comment Cochrane a été contacté par le gouvernement pour examiner les preuves de l’utilisation d’antirétroviraux pour la prévention de la transmission du VIH de la mère au nouveau-né; les responsables gouvernementaux ont souligné qu’ils étaient particulièrement intéressés par les effets nocifs de ces produits chimiques toxiques. Un grand projet en a résulté, concluant que les effets secondaires étaient relativement mineurs et que le traitement était extrêmement efficace. Les décideurs (qui avaient réclamé l’étude) ont ensuite ignoré les résultats. C’était un aperçu intéressant d’un environnement où les pressions devaient rendre les traitements moins efficaces qu’ils ne le sont plutôt que plus efficaces qu’ils ne le sont, comme c’est généralement le cas aux États-Unis. Volmink commente que les gens sont très désireux d’utiliser des preuves quand elles soutiennent ce qu’elles veulent déjà faire. » (Heureusement, l’étude était encore d’une grande utilité lorsque la Campagne d’action pour le traitement a poursuivi le gouvernement en justice.)
Épisode 6. Le psychiatre indien Prathap Tharyan parle de faire partie d’une équipe pour aider les gens après un tsunami et des preuves qui montrent que les gens ont besoin après des catastrophes (spoiler: ce n’est pas un débriefing / conseil de masse pour tout le monde). Il se termine par un enregistrement du chant de Tharyan Alleluia de Leonard Cohen; Je craignais que ce soit embarrassant, mais c’était sublime.
Épisode 8. Entretien optimiste avec Julian Elliot, qui travaille sur l’accès aux preuves, y compris dans les pays à faible revenu. Ses réflexions sur le travail sur le traitement du VIH au Cambodge étaient intéressantes. Mais le point culminant de l’épisode a été pour moi lorsque Moynihan a reflété qu’il y avait deux éléments dans la science, l’innovation et l’évaluation. Le public, dit Moynihan, apprécie l’innovation médicale, mais pas l’évaluation, si importante soit-elle. (Quel facteur qui est dans les nombreux renversements médicaux »Vinay Prasad et Adam Cifu écrivent avec tant d’éloquence!)
Je dois féliciter Moynihan pour son excellente diction. Je trouve généralement que les Australiens ont beaucoup de mal à écouter. Bien que l’accent de Moynihan soit fort, il parle si clairement que c’est un plaisir de l’écouter et pas difficile pour cet Américain de comprendre ce qu’il dit du tout. Une si belle clarté est un atout fantastique pour rendre accessible la viande des podcasts.
La dose recommandée met en valeur certaines des nombreuses personnes qui rendent la médecine et la vie encore merveilleuses et belles (en partie); et qui vivent avec intelligence, détermination, courage et humour malgré les obstacles. C’est un excellent médicament pour le cœur et l’esprit, et je le recommande sans réserve.

Pierre-Félix Guattari est un psychiatre et philosophe français, ainsi qu’un innovateur du mouvement antipsychiatrique des années 1960 et 1970, qui a remis en question les croyances établies dans la psychanalyse, l’approche et la sociologie. Psychanalyste de formation, Guattari a bien travaillé dans les années 1950 à Los Angeles Borde, un centre médical près de Paris qui était reconnu pour ses méthodes de guérison innovantes. C’est actuellement que Guattari a commencé l’évaluation en utilisant le psychanalyste français reconnu Jacques Lacan, dont la réévaluation de la centralité de « l’inconscient » dans la théorie psychanalytique expérimentée a commencé à attirer de nombreux disciples. Au milieu des années 1960, Guattari se brisa avec Lacan, dont il expérimenta la réflexion qui restait trop soigneusement liée à celle de Freud, et fonda leurs propres centres de traitement, la Society for Institutional Psychotherapy (1965) ainsi que le Center for Institutional Research and Study (1970). Influencé par le soulèvement étudiant à Paris en mai 1968, Guattari a collaboré avec le philosophe français Gilles Deleuze (1925-95) pour produire un ouvrage en deux volumes de philosophie sociale antipsychanalytique, Capitalisme et schizophrénie. Dans la quantité 1, Anti-Odipe (1972), ils se sont appuyés sur des idées lacaniennes pour soutenir que les conceptions psychanalytiques conventionnelles du cadre de la personnalité sont utilisées pour supprimer et contrôler le désir de l’être humain et finalement pour perpétuer le programme capitaliste. La schizophrénie, ont-ils poursuivi, constitue l’un des deux types authentiques de rébellion face aux impératifs tyranniques du système. Au lieu de la psychanalyse conventionnelle, ils ont recommandé une nouvelle technique influencée par le mouvement antipsychiatrique, la « schizoanalyse », dans laquelle les individus sont analysés comme des « machines désirantes » libidinalement diffuses plutôt que comme des subjectivités freudiennes dictées par le moi. Le volume 2 de Capitalism and Schizophrenia, One Thousand Plateaus (1980), se caractérise par un type d’enquête philosophique paratactique, consciemment décousue, reflétant la conviction des auteurs que l’organisation « linéaire » de l’approche conventionnelle signifie une forme naissante de gestion interpersonnelle. . Le travail se présente comme une étude de ce que Deleuze et Guattari contactent avec la « déterritorialisation », c’est-à-dire l’effort pour déstabiliser les conceptions prédominantes et répressives de l’identification, du sens et de la vérité. Les auteurs déterminent en rejetant avec désinvolture la métaphysique occidentale comme une expression de « l’approche étatique ». En fait conscient des fissures les plus infimes au sein de l’ordre interpersonnel et à la recherche de méthodes innovantes pour saper les idées fixes et les faits hérités, Guattari est devenu un partisan des «révolutions moléculaires» dans la vie quotidienne et a cru. Ce faisant, Guattari est devenu membre du philosophe et historien français Michel Foucault en proclamant la mort du mental conventionnel (marxiste), qui visait une « révolution interpersonnelle totale ». Au lieu de cela, une nouvelle motivation découlerait de vos luttes contre des groupes jusque-là marginalisés, y compris les homosexuels, les femmes, les écologistes, les immigrants et les prisonniers. Le troisième et dernier ouvrage de Guattari coécrit avec Deleuze, Qu’est-ce que la philosophie ?, est sorti en 1991. La psychanalyse est une méthode de traitement des troubles mentaux, formée par la théorie psychanalytique, qui met l’accent sur les processus mentaux inconscients et est aussi parfois décrite comme la « psychologie des profondeurs ». Le mouvement psychanalytique a commencé dans les observations cliniques et les formulations du psychiatre autrichien Sigmund Freud, qui a inventé le mot psychanalyse. Au cours des années 1890, Freud a travaillé avec le médecin et physiologiste autrichien Josef Breuer dans la recherche de patients névrotiques sous hypnose. Freud et Breuer ont remarqué que, lorsque les causes des suggestions et des signaux des patients étaient rendues conscientes pendant la condition hypnotique, les patients montraient une amélioration. Observant que de nombreux patients parlaient facilement sans avoir à être sous hypnothérapie, Freud a développé la procédure de libre connexion d’idées. L’individu a été encouragé à dire tout ce qui lui venait à l’esprit, sans égard à la pertinence ou à la justesse présumée. Mentionnant que les individus avaient parfois des problèmes à faire des associations totalement libres, Freud a déterminé que des rencontres désagréables spécifiques étaient réprimées, ou refoulées de la pleine conscience. Freud a noté que chez la plupart des patients vus tout au long de sa pratique antérieure, les événements les plus fréquemment refoulés concernaient des expériences intimes troublantes. Ainsi, il a émis l’hypothèse que l’anxiété était le résultat de l’énergie refoulée (libido) liée à la sexualité ; l’énergie réprimée a découvert le concept dans une variété de symptômes qui se présentaient comme des systèmes de défense mentale. Freud et ses formidables fans ont par la suite prolongé le concept d’anxiété pour inclure des sentiments de peur, de culpabilité et de honte résultant des fantasmes d’hostilité et d’hostilité et de l’anxiété face à la solitude causée par la séparation d’avec la personne dont le patient dépend.

Les géants de la protection américains et orientaux se déplacent rapidement pour atteindre l’avantage de l’espace, visant à libérer des avions hypersoniques capables de traverser les continents en moins d’une heure. Que signifie exactement hypersonique ? Des vitesses de plus de Mach 5, voire plus de 3 835 mph. C’est une course aux armements qui vaut vraiment la peine d’être vue. Les progrès ont la possibilité de transformer l’utilisation de l’espace et de changer le voyage transcontinental pour les civils. Cela pourrait également transformer la sécurité nationale, créant une atmosphère actuelle et une protection antimissile obsolète. La Chine accueille deux entreprises qui prétendent au prix hypersonique, la société chinoise de science et technologie aérospatiale (CASC) ainsi que la société orientale de recherche scientifique et d’affaires aérospatiales (CASIC). Pendant ce temps, aux États-Unis, Lockheed Martin fait du surf, après avoir déclaré aux journalistes de l’aviation que sa technologie hypersonique était sur le point d’être testée en vol. Les progrès de Lockheed Martin font plus que probablement référence à la période mixte de fusée à turbine (TRCC), un moteur qui bascule entre le turboréacteur, le statoréacteur et les scramjets pour les vols subsoniques, supersoniques et hypersoniques. Le moteur TRCC sera testé sur un banc d’essai en vol de la taille d’un chasseur d’ici 2020. Si tout se passe bien, il propulsera rapidement le SR-72, un avion de reconnaissance bimoteur sans pilote Mach 6 qui est spécifique pour démarrer le vol aérien en 2030. Cet avion est fait pour entrer dans un espace aérien très contesté et défendu à des altitudes de 18 et 62 kilomètres, en utilisant sa vitesse pour dépasser les défenses ennemies, comme le SR-71 Blackbird avant lui. Le vice-président exécutif et directeur de base chez Lockheed Martin Rob Weiss a également indiqué que les avions hypersoniques pouvaient tirer des missiles hypersoniques. Cela montre que le SR-72 pourrait s’inscrire pour le bombardier furtif B-21 dans la stratégie de frappe mondiale à long terme de l’USAF. Un autre projet américain clé est certainement l’avion spatial « Phantom Express » XS-1, qui est en train d’être développé par Boeing et financé par la DARPA. C’est un véhicule à deux étages en orbite (DSTO). Première phase : un avion hypersonique propulsé par des fusées à propulsion liquide. Lorsque le XS-1 est proche de l’espace (de 18 à 62 milles d’altitude), nous atteignons la phase deux, lorsqu’une fusée non réutilisable attachée à l’arrière de l’avion se détachera et se mettra en orbite pour déployer sa charge utile de 1,5 tonne. L’avion-fusée pourra alors retourner sur une piste, où il sera préparé pour un largage supplémentaire dans les 24 heures. Le plan directeur est qu’il peut effectuer un minimum de 10 lancements en dix jours, offrant au programme spatial américain beaucoup plus de durabilité pour remplacer les satellites en cas de conflit. La Chine, cependant, construit des concurrents majeurs dans cette même course hypersonique. Il y a 2 métiers distincts. Pour un seul, CASIC a lancé la conception du vaisseau spatial Teng Yun lors de la réunion Worldwide Room Investigation 2017 (GLEX 2017) à Pékin. Le DSTO Teng Yun aurait un poids mixte de 100 à 150 tonnes. La première phase est un avion «porteur» hypersonique Mach 6, avec des moteurs TRCC pouvant voler à des altitudes de 18 à 25 kilomètres. Contrairement au XS-1, le deuxième étage du Teng Yun est un avion spatial propulsé par fusée réutilisable de 10 à 15 tonnes capable de transporter soit 2 tonnes de fret, tour en avion de chasse soit 5 passagers. Le vice-président de la CASIC, Liu Shiquan, a déclaré que l’entreprise avait terminé l’illustration des technologies montrant l’importante technologie de vol de la compagnie aérienne Teng Yun (comme, vous comprenez le moteur), et semble avoir l’avion spatial à deux étages en plein essor d’ici 2030, dans le cadre d’un travail de recherche de 16 milliards de dollars. . Similaire au You.S. techniques, le fournisseur hypersonique CASIC pourrait avoir d’autres programmes en dehors de la libération de la salle. Il est assez grand pour contenir des charges utiles importantes (10-15 beaucoup), qui pourraient consister en des détecteurs et des armes. Avec des modifications, comme des réservoirs d’énergie supplémentaires pour une portée améliorée, sa vitesse hypersonique et son altitude de vol proche de l’espace pourraient répondre aux besoins militaires orientaux en matière de reconnaissance et de frappe rapides et mondiales. Comme CASIC fabrique la plupart des missiles chinois, son expérience avec les moteurs-fusées, les moteurs statoréacteurs (et les moteurs scramjet à long terme) signifie qu’il a probablement les sources pour construire les moteurs TRCC compliqués pour votre fournisseur hypersonique, et aussi par extension une reconnaissance et une frappe hypersoniques. avion.

Variétés intrusives, également appelées espèces libérées, variétés exotiques ou variétés étonnantes, toutes les variétés non indigènes qui modifient ou perturbent considérablement les écosystèmes qu’elles colonisent. Ces types de variétés peuvent éventuellement arriver dans de nouveaux endroits via une migration entièrement naturelle, mais sont généralement conçus par les routines d’autres variétés. Les activités humaines, y compris celles impliquées dans les affaires internationales et également l’industrie familiale des animaux de compagnie, sont considérées comme les moyens les plus typiques de transporter la végétation intrusive, les animaux, les microbes et d’autres organismes vers de nouveaux habitats. La plupart des espèces lancées ne survivent généralement pas à des périodes prolongées dans de nouveaux habitats, car elles ne tiennent pas les adaptations évolutives pour s’adapter aux difficultés posées par leur nouvel environnement. Certaines variétés lancées peuvent devenir envahissantes lorsqu’elles possèdent un avantage agressif intégré par rapport aux variétés indigènes dans les endroits pénétrés. Dans ces circonstances, les nouveaux arrivants peuvent créer des communautés de reproduction et prospérer, en particulier si l’écosystème n’a pas de prédateurs organiques possibles capables de les maintenir sous contrôle. L’interruption de l’environnement qui a tendance à s’en tenir à de telles invasions réduit fréquemment la biodiversité de l’écosystème et cause des dommages financiers à ceux qui dépendent des actifs biologiques de l’écosystème. Les prédateurs potentiels intrusifs peuvent être si aptes à enregistrer des proies que les populations victimes diminuent avec le temps, et de nombreuses espèces victimes sont éliminées des écosystèmes touchés. En revanche, d’autres variétés intrusives peuvent empêcher les variétés locales d’acquérir des aliments, des logements ou tout autre bien. Au fil du temps, les types envahisseurs peuvent remplacer avec succès les types indigènes, entraînant souvent l’extinction locale de plusieurs espèces indigènes. Les animaux et les plantes intrusifs pourraient également fonctionner comme des vecteurs de maladies qui distribuent des organismes parasites et des agents pathogènes qui pourraient perturber davantage les zones envahies. Considérant que l’aube du mode de vie dans le monde, les types ont migré et colonisé de nouveaux endroits. Dans certains cas, les variétés migrantes ont eu du mal à déterminer des populations durables dans de nouveaux habitats et se sont rapidement éteintes. Dans d’autres cas, ils avaient tous deux été intégrés à la construction actuelle de l’écosystème ou avaient été chargés de changer les magasins d’alimentation locaux en surpassant la concurrence indigène ou en décimant la victime locale. Les invasions de variétés les plus considérables dans le passé historique de la Terre se sont probablement produites pendant l’époque du Pliocène (de 5,3 millions à 2,6 millions d’années) juste après la formation d’un isthme reliant l’Amérique du Nord et l’Amérique latine. On pense que plusieurs espèces de prédateurs migrant des États-Unis vers l’Amérique du Sud ont contribué à l’extinction de plusieurs espèces de mammifères d’Amérique du Sud.

À mesure que le programme F-35 progresse dans les essais opérationnels, le nombre de déficiences techniques critiques diminue lentement, passant de 11 déficiences critiques en janvier à 7 en juillet.

Cependant, la nature exacte de ces problèmes restera inconnue du public, même si la déficience elle-même n’est pas classifiée. Le Joint Program Office du F-35 a refusé de caractériser les sept déficiences critiques restantes de l’avion de combat, mais a déclaré dans un communiqué qu’il avait identifié et testé des solutions pour chaque problème.

« Les détails des [déficiences] – même ceux qui ne sont pas classifiés – ne peuvent pas être divulgués publiquement car il s’agit d’informations sensibles sur le plan opérationnel, et leur diffusion pourrait nuire aux combattants américains et internationaux qui utilisent des F-35 dans le monde entier », a déclaré Laura Seal, porte-parole du JPO F-35.

Seal a noté que toutes les déficiences critiques restantes sont classées comme des problèmes de catégorie 1B, qui représentent un « impact critique sur la préparation de la mission ». Les problèmes plus graves de catégorie 1A indiquent un risque pour la vie de l’opérateur.

Lockheed Martin a également refusé de fournir des détails supplémentaires sur les déficiences.

« Nous assurons le suivi de tous les rapports de déficience des F-35. Cependant, tous les rapports de déficience ne représentent pas des déficiences contractuelles, mais peuvent plutôt représenter des observations ou des améliorations potentielles du produit », a déclaré l’entreprise dans un communiqué.

En juin 2019, Defense News a publié une enquête sur le F-35 qui détaillait les 13 déficiences de catégorie 1 inscrites dans les livres à l’époque – la première et seule fois qu’une liste complète des déficiences critiques du F-35 a été rendue publique.

Le bureau du programme a confirmé en avril 2020 que le nombre de défauts critiques était tombé à sept, et qu’il ne restait que trois déficiences de la liste des problèmes connus publiée précédemment :

Un problème technique impliquant le système de régulation de la pression du cockpit du F-35′ a conduit à plusieurs incidents de douleurs extrêmes aux sinus, ou barotraumatisme. En avril 2020, baptême en avion de chasse le bureau du programme pensait pouvoir résoudre le problème en 2021 après avoir testé en vol le correctif.
Les nuits avec peu de lumière ambiante, la caméra de vision nocturne intégrée au casque du F-35 pourrait afficher des lignes vertes horizontales qui pourraient rendre plus difficile l’atterrissage des pilotes sur les navires. Le JPO avait l’intention de tester une mise à jour logicielle pour le casque de génération III afin d’évaluer si cela pouvait corriger le problème dans l’espoir de déclarer la déficience résolue en 2021.
Le radar actif à balayage électronique AN/APG-81 du F-35, fabriqué par Northrop Grumman, répond aux exigences, mais la Marine souhaite améliorer le système afin qu’il puisse balayer une zone plus large en mode de recherche en mer. En 2020, le bureau de programme a déclaré que cette question resterait en suspens jusqu’en 2024, date à laquelle une mise à jour logicielle sera effectuée sur l’équipement avionique de l’appareil.
Le JPO a refusé de commenter si ces déficiences spécifiques sont résolues. Cependant, Seal a noté que quatre des sept déficiences critiques devraient être corrigées d’ici la fin du mois d’octobre, et qu’une autre déficience devrait être corrigée au début de l’année 2022 après des tests à bord du navire.

Le programme n’a pas fixé de calendrier pour la résolution des deux autres déficiences, qui « sont en cours de réalisation en fonction du calendrier des tests », a déclaré M. Seal.

Le Government Accountability Office a recommandé que le programme corrige toutes les déficiences critiques du F-35′ avant que le Pentagone n’approuve la production à plein régime, une action qui, selon le chien de garde, « réduirait le potentiel de coûts de concurrence supplémentaires découlant de la poursuite de la production d’avions avant la fin des essais ».

Bien que le ministère de la Défense ait accepté cette recommandation, le calendrier de la décision de l’étape C – qui précède la production à plein régime – a connu des retards importants.

Les tests opérationnels doivent être terminés avant que le Pentagone ne puisse prendre une décision concernant l’étape C. Cependant, ces essais sont au point mort pendant que le bureau du programme termine son travail sur l’environnement de simulation interarmées, un environnement virtuel qui reproduit les menaces adverses – y compris des versions très réalistes des avions et des armes ennemis – qui sont trop complexes pour être simulées lors d’un entraînement réel.

Le ministère de la défense avait l’intention d’achever les tests du simulateur des F-35 avant de prendre une décision de production complète en 2019, mais les responsables des tests ont découvert des problèmes techniques avec le simulateur et n’ont pas été en mesure d’achever les 64 tests nécessitant l’environnement de simulation conjoint.

Le programme pourrait publier un calendrier mis à jour des tests du simulateur dès le mois d’août, a déclaré le GAO dans un rapport du 13 juillet. « Jusqu’à ce que cela se produise, la date de production à pleine capacité reste indéterminée », a déclaré le GAO.

Outre les déficiences majeures de catégorie 1, le programme suit 850 déficiences de catégorie 2 – des problèmes mineurs qui représentent un « obstacle ou une contrainte possible à l’accomplissement réussi de la mission », a déclaré Seal.

Sur les 850 problèmes mineurs, 165 sont classés comme « améliorations », ce qui signifie qu’ils ne représentent pas une déviation des exigences du programme comme la plupart des déficiences signalées. Ces caractéristiques sont généralement considérées comme des mises à niveau futures proposées, a déclaré Seal.

Notre-Dame de Paris, également appelée cathédrale Notre-Dame, chapelle cathédrale de Paris. C’est la plus populaire des cathédrales gothiques dans les groupes du Moyen Age et est identifiée pour ses dimensions, son antiquité et son intérêt structurel. Notre-Dame est située à l’extrémité est de l’île de la Cité et a été construite sur les épaves de deux chapelles antérieures, elles-mêmes antérieures à un temple gallo-romain centré sur Jupiter. La cathédrale a été initiée par Maurice de Sully, évêque de Paris, qui, vers 1160, a créé le concept de changer en un seul créant, sur une plus grande gamme, les épaves des deux avant basiliques. Les fondations en pierre naturelle ont été posées par le pape Alexandre III en 1163, ainsi que le maître-autel a été consacré en 1189. Le choeur, la façade occidentale traditionnelle, ainsi que la nef ont été exécutés en 1250, et les porches, chapelles, ainsi comme d’autres embellissements avaient été supplémentaires au cours des cent prochaines années. La cathédrale Notre-Dame se compose d’un choeur et d’une abside, d’un bref transept, ainsi que d’une nef flanquée d’augmentations d’allées et de carrés. chapelles. Sa flèche clé a été ajoutée au cours de la récupération à l’intérieur du 19e siècle, en échangeant la première, qui a été entièrement supprimée à l’intérieur du 18e siècle en raison de l’instabilité. L’intérieur de la cathédrale est de 427 par 157 pieds (130 par 48 mètres) en plan, ainsi que le toit est de 115 pieds (35 mètres) plus haut. Deux énormes tours gothiques anciennes (1210-50) couronnent la façade ouest, divisée en trois contes et dont les portes sont décorées de grandes sculptures gothiques anciennes et surmontées d’une rangée de nombres de rois du Testament vieilli. Les deux tours ont une hauteur de 223 orteils (68 mètres); les flèches dans lesquelles celles-ci devaient être couronnées n’avaient jamais été extra. À l’est de la cathédrale, l’abside a d’énormes fenêtres à claire-voie (1235-1270 supplémentaires) et elle est soutenue par des contreforts mobiles à arc unique du design gothique rayonnant le plus audacieux, particulièrement remarquable pour son audace et sa sophistication. Les 3 excellentes fenêtres de la maison agrandies ont conservé vous-même leur coupe du XIIIe siècle. La cathédrale Notre-Dame a subi des dommages et une détérioration au fil des générations. Après l’innovation française, elle a été sauvée des dommages possibles par Napoléon, qui s’est couronné empereur des Français à l’intérieur de la cathédrale en 1804. Notre-Dame a subi d’importantes restaurations par l’architecte français Eugène-Emmanuel Viollet-le-Duc à l’intérieur du milieu du XIXe siècle siècle. La reconnaissance de la nouvelle Notre-Dame de Paris traditionnelle de Victor Hugo (1831), dont la cathédrale sera le cadre, aurait influencé le remodelage. Dans une stratégie de réparation en 2019, une flamme a éclaté dans le grenier de la cathédrale et l’énorme incendie a ruiné une grande partie du toit, la flèche du XIXe siècle de Viollet-le-Duc et quelques voûtes de côtes.

Certaines personnes aiment aller au-dessus. C’est ce que sont la plongée, la plongée en apnée et l’apnée – sauter dans la natation en utilisant les poissons. Pour découvrir les récifs coralliens. Capturez des photos. Lancer des fruits de mer. Attrapez des homards. Ramassez les pétoncles. Éradiquer le poisson-lion envahissant. Ou profitez du sport relativement récent de la pêche sous-marine du vivaneau. Même si de nombreux plaisanciers aiment faire de la plongée en apnée de temps en temps, il existe toute une catégorie de fanatiques sous-marins, explique Ken Clinton, président de Largo, Intrepid Powerboats dépendant de la Floride. « Environ 10 pour cent des clients d’Intrepid ont besoin d’un bateau construit spécifiquement pour plonger », déclare Clinton. Créer et modifier un tout nouveau bateau pour correspondre à la passion de l’acheteur n’est qu’une des spécialités d’Intrepid. C’est exactement la même chose pour Belzona Marine, basée à Miami, une entreprise de bateaux de pêche qui a été fondée sur la passion de longue date du propriétaire Joel Svensen pour la plongée et son désir de créer un système dédié permettant de profiter du sport. De même que les pêcheurs sportifs et les amateurs d’activités de wake-sport exigent des caractéristiques et des équipements spéciaux pour maximiser la satisfaction des activités particulières, les plongeurs aussi. Jetons un coup d’œil à quelques-unes des fonctionnalités très appréciées des plaisanciers qui sont également des passionnés de plongée sous-marine. La console de jeu centrale à moteur hors-bord, les bateaux de transport et de promenade représentent certaines des conceptions les plus populaires pour les amateurs de plongée en bateau, en particulier dans les eaux chaudes et cristallines de la Floride et des Bahamas, où la planète sous-marine peut être spectaculaire. Pourtant, les bateaux hors-bord posent un problème aux plongeurs. Les moteurs et le gréement garantissent qu’il est difficile d’entrer et de sortir de l’eau potable depuis votre poupe, même avec des portes à traverse, aller sur des plates-formes de baignade et monter sur des échelles. Le meilleur remède pour les plongeurs est une porte côté coque dans le cockpit. C’est devenu une caractéristique assez connue sur les grandes consoles centrales de nos jours. Certaines motomarines, comme le système d’exploitation 5300 Sueñ de HCB Center Console Yachts, ont même des portes pour les deux bords du cockpit. Ce type de portails soulage les plongeurs lorsqu’ils passent par-dessus bord (une technique appelée « pas de géant ») ou remontent (en utilisant un escabeau déployable pour monter sur un escabeau), les maintenant libres de hors-bord, de poussées et d’hélices. Mais les portes partielles sur les motomarines à console centrale n’étaient pas toujours typiques. L’un des premiers est apparu avec un design Intrepid en 1994 lorsque la division du shérif du comté de Hillsborough, en Floride, a spécifié un bateau console de jeu central avec une porte partielle pour les opérations de recherche et de récupération et de récupération. « À l’époque, j’avais simplement pris un Sawzall et éliminé une porte », explique Clinton. « Aujourd’hui, 99 % de nos motomarines sont équipées de portes de plongée, mais nous avons longtemps intégré l’ouverture à la moisissure avec des plans supplémentaires en stratifié spéciaux pour renforcer et assurer un plat-bord à haute résistance autour de la porte. » La popularité des portes latérales s’étend au-delà du quartier plongeant. Une porte peut être utilisée pour transporter à bord de gros poissons comme le thon et l’espadon, mais elle est bien plus utile pour monter à bord à partir de quais flottants. Pour cette raison, les portes partielles s’ouvrant vers l’intérieur sont les plus courantes. Des méthodes de plus en plus pratiques pour les plongeurs pour accéder à l’eau se sont développées ces dernières années. Le Look 420 LXF, par exemple, est doté d’une porte plongeante facile à ouvrir sur le bord inférieur. Une fois ouvert, baptême de plongée il devient une plate-forme de plongée de 6 pieds de large qui s’étend de 2 pieds 4 pouces vers l’extérieur. Le 270 Dauntless de Boston Whaler est disponible avec un patio de baignade dépliable autour du quai pour simplifier la plongée. L’étape d’accessibilité en plongée autour de la console Belzona 325 Middle Gaming et de la 327 Walkaround est certainement plus remarquable. L’ensemble du plat-bord arrière glisse efficacement vers l’arrière pour créer une large ouverture à tribord. Un curseur de quai est disponible en option. Lorsque vous avez terminé la plongée, fermez la porte pour sécuriser le cockpit. À ne pas dépasser sont le SLX 400 (Bateau de l’année 2017) et le SLX 400 OB de Sea Ray. Le côté du bateau dans le quart tribord se déplie pour devenir ce qu’Ocean Ray appelle une aile de patio, mais que les plongeurs considéreront comme un excellent moyen de descendre. Un dépliant pour monter sur une échelle sur la plate-forme de bain arrière fournit un moyen facile de remonter à bord. L’un des problèmes pour les plongeurs est de trouver une méthode pour sécuriser les bouteilles de plongée. Ou bien, les chars lourds et cylindriques roulent souvent comme des canons gratuits proverbiaux dans des problèmes imprudents, endommageant l’intérieur et l’équipement du bateau et blessant les membres d’équipage. Une seule solution courante nécessite le type de techniques de support de réservoir comme celles de Roll Manage (où les réservoirs s’enclenchent à l’intérieur et à l’extérieur) ou XS Scuba (qui utilise des élastiques pour sécuriser les réservoirs). Pourtant, dans lequel vous installez ces étagères présente un problème. Il existe un certain nombre d’options, mais dans un bateau personnalisé, il est essentiel de travailler aux côtés de l’entrepreneur pour décider comment et où vous souhaitez sécuriser les réservoirs, déclare Clinton. Intrepid a conçu des systèmes de rangement de réservoir innovants, tels que des étagères motorisées sur l’un de leurs 40 modèles Cuddy personnalisés. 4 réservoirs (deux des deux côtés) s’élèvent de l’intérieur du tableau arrière vers l’élévation idéale pour les installer et les démonter tout en étant assis sur les banquettes arrière rabattables. Dans des solutions beaucoup moins élaborées, même si élégamment faciles, un constructeur utiliserait un casier ou créerait des évidements sous les plats-bords pour les étagères des conteneurs. Sur le Scout 420 LXF, par exemple, une place convient dans le vivier couvert de la traverse pour transformer cet espace en rangement de lancement supérieur pour 5 réservoirs. L’insert est rapidement éliminé lorsqu’il est temps de pêcher et que vous souhaitez porter un leurre.

Les soins de santé pour les patients des communautés rurales des États-Unis restent un défi unique. Malgré de nombreux programmes visant à améliorer l’accès aux médecins et aux hôpitaux, l’accès aux prestataires de soins de santé reste limité. Alors que 19,3% des Américains vivent en zone rurale, seulement 10% environ des médecins pratiquent en zone rurale. De même, 65% de toutes les zones de pénurie de professionnels de la santé se trouvent dans des zones rurales. Les résidents ruraux doivent souvent parcourir de longues distances pour consulter un spécialiste après des mois d’attente pour un rendez-vous.
Même dans les zones où les prestataires de soins primaires ruraux (PCP) restent engagés et engagés dans la communauté, y ayant souvent été élevés et éduqués, ces prestataires manquent souvent de liens étroits avec des spécialistes qui ont tendance à être basés dans de plus grands centres médicaux universitaires urbains (AMC) . Il en résulte un écart croissant dans l’accès aux soins spécialisés, entraînant à son tour une détérioration du moral et de la rétention des prestataires ruraux.
La plupart des efforts pour améliorer la date des soins en milieu rural se sont concentrés sur l’amélioration de la mosaïque de programmes de filets de sécurité sous réglementation fédérale, dans le but d’améliorer la qualité des soins en élargissant l’accès aux soins primaires, de routine et d’urgence. Cependant, les technologies de communication innovantes, les outils d’aide à la décision et les initiatives visant à améliorer l’accès à large bande dans les zones rurales permettent aux professionnels de la santé de première ligne en milieu rural, et même aux patients et aux membres de la famille eux-mêmes, de mettre en œuvre de nouvelles approches pour fournir des soins de haute qualité même avec une disponibilité limitée. des médecins, et en particulier des médecins experts. Dans cet article, nous passons en revue certaines des nouvelles approches prometteuses pour fournir des soins de haute qualité dans les zones rurales, et envisageons de nouvelles réformes de paiement qui pourraient mieux soutenir ces approches.
Transformer les soins spécialisés en milieu rural
Les nouvelles technologies qui prennent en charge les communications entre les PCP et les spécialistes peuvent surmonter certains des problèmes traditionnels d’accès des patients à des soins spécialisés à jour tout en permettant aux patients d’être traités dans leurs communautés. L’apprentissage virtuel, la consultation électronique et la télémédecine sont trois approches principales de l’utilisation de la technologie. L’apprentissage virtuel aide les prestataires ruraux à accroître leurs connaissances de la médecine clinique spécifique à une spécialité afin de prodiguer plus de soins à leurs patients atteints de certaines conditions. Une consultation électronique peut prendre de nombreuses formes différentes, mais il s’agit généralement d’un échange virtuel initié par un prestataire de soins primaires afin de demander conseil à un spécialiste en dehors d’une visite en personne. La télémédecine est définie comme une communication interactive bidirectionnelle en temps réel entre le patient et le médecin ou le praticien sur le site distant »qui prend parfois la forme d’un patient arrivant dans une clinique locale pour rencontrer un spécialiste à distance via une vidéo interactive téléconférence.
En plus de permettre à un plus grand nombre de patients de recevoir des soins de qualité au sein de leur communauté, ces approches peuvent également aider les PCP à faire des références plus appropriées, en veillant à ce que seuls ceux qui ont le plus besoin d’un traitement dans un centre tertiaire soient référés.
Il est important de distinguer le contexte approprié pour chacune de ces différentes approches pour accroître l’accès aux soins spécialisés dans les communautés rurales. Les conditions de faible intensité avec une prévalence raisonnablement élevée peuvent bénéficier le plus de la consultation électronique et des programmes de formation des prestataires. Un exemple de mise en œuvre réussie de ces approches est le programme Extension for Community Healthcare Outcome (Project ECHO), qui héberge des conférences d’apprentissage virtuel basées sur des cas et de grandes rondes. Initialement établi en tant que projet à l’Université du Nouveau-Mexique pour le traitement de l’hépatite C, il s’est depuis élargi pour inclure des conditions médicales supplémentaires telles que le VIH, la douleur chronique, le diabète et la santé comportementale, et a été reproduit à l’échelle nationale
Assistant de recherche senior
La télémédecine peut être plus appropriée pour les conditions d’intensité élevée, car les compétences requises pour la gestion clinique peuvent ne pas être appropriées pour les fournisseurs de soins primaires. Bien que cette approche n’augmente pas activement la capacité du système, elle peut être utilisée en collaboration avec des approches pédagogiques. Un exemple de cette approche est le système de directives, d’éducation et d’apprentissage prénatal et néonatal (ANGELS) basé à la faculté de médecine de l’Université d’Arkansas. Ce programme a appliqué la télémédecine et l’éducation des prestataires pour traiter les grossesses à haut risque dans tout l’État et s’est depuis étendu à d’autres domaines de haute intensité tels que le deuil périnatal, les accidents vasculaires cérébraux et les lésions de la moelle épinière.
En plus d’améliorer la qualité et la capacité des soins au sein des communautés rurales, ces approches peuvent également générer des économies de coûts. Recevoir un traitement plus spécialisé d’un PCP peut réduire les complications et les visites aux services d’urgence ainsi que le volume de renvois coûteux et inutiles vers les centres tertiaires Les approches de formation et de consultation électronique des prestataires peuvent également fournir des soins spécialisés «juniors» moins chers car cette diffusion des connaissances permet aux PCP de fournir plus de soins eux-mêmes.
Réformes des paiements pour maintenir et améliorer les soins spécialisés en milieu rural
Malgré ce potentiel d’amélioration des soins et d’économies, le système de santé américain n’est pas conçu pour reconnaître et récompenser ces approches. Parce qu’ils représentent une transformation des établissements de soins de santé traditionnels et des consultations et services en personne, ils ne sont souvent pas pris en charge par les systèmes de paiement à l’acte traditionnels (FFS) comme Medicare. En conséquence, de nombreuses organisations de soins de santé mettant en œuvre ces innovations sont financées par des subventions.
Cette dépendance à l’égard du financement des subventions laisse les programmes sans modèle de financement durable car le renouvellement des subventions est incertain. Cela laisse également des lacunes de responsabilité entre les prestataires impliqués dans les soins, car ces subventions ne soutiennent pas actuellement financièrement les PCP pour leur temps. Certains programmes ont commencé à recevoir un soutien financier pour ces services dans le cadre de nouveaux modèles de remboursement, y compris au niveau des personnes, par membre par mois (PMPM).
Bien qu’il puisse être tentant d’incorporer un PMPM ou une augmentation du nombre de services remboursés au titre des CEP pour soutenir ces approches, ces changements peuvent inquiéter les payeurs de ne pas voir une augmentation de la qualité proportionnelle à l’augmentation des coûts. Afin d’améliorer la qualité et de contrôler les coûts, les réformes des soins devront être bien coordonnées avec les systèmes de soins existants.
Davantage de preuves et d’expérience sont nécessaires pour trouver les meilleures façons de soutenir des soins spécialisés abordables de haute qualité dans les collectivités rurales. Par exemple, le projet ECHO au Nouveau-Mexique reçoit un PMPM pour l’AMC pour le temps que ses spécialistes passent dans le programme, mais les PCP ne reçoivent aucun financement. Dans le cas d’ANGELS, les spécialistes reçoivent le même paiement FFS qu’ils recevraient pour voir un patient en face à face, tandis que les prestataires locaux ne reçoivent que des frais de localisation nominaux.
De nouvelles réformes des paiements pourraient impliquer une combinaison mieux coordonnée des paiements FFS et PMPM pour fournir plus de ressources à ces approches innovantes de soins. Par exemple, un modèle qui combine les paiements (et partage les économies) entre les fournisseurs spécialisés et les PCP encouragerait la communication et des réseaux professionnels plus solides. Lors de l’examen du modèle approprié, il sera donc important de comparer les options non seulement par la façon dont les paiements sont structurés pour les différents prestataires, mais également par leur niveau d’agrégation entre les différents prestataires impliqués.
D’autres étapes de la réforme des paiements ruraux bénéficieront probablement de meilleures mesures de performance pour garantir que les nouveaux modes de paiement atteignent leurs objectifs, alignant les nouveaux paiements sur les transformations de livraison qui fonctionnent. Des mesures appropriées pourraient évaluer l’amélioration des résultats au niveau des patients et de la population et l’expérience des soins. Il peut s’agir de mesures liées à l’utilisation pour une population de patients ruraux, telles que les taux de réadmission à l’hôpital. Cependant, les mesures des résultats peuvent être particulièrement peu fiables ou difficiles à collecter pour des populations petites et hétérogènes comme celles de nombreuses communautés rurales.
Alternativement, les mesures pourraient se rapporter à l’utilisation de processus de soins fondés sur des données probantes, tels que la diffusion d’informations spécialisées parmi les prestataires, l’utilisation de protocoles spécifiés et des connaissances des prestataires, et l’utilisation de milieux de soins appropriés. Par exemple, ANGELS mesure le pourcentage d’accouchements de très faible poids à la naissance qui se produisent dans l’AMC. Ces mesures pourraient évaluer l’impact sur la réduction des obstacles aux soins spécialisés (par exemple, pourcentage de traitement dans la communauté, délai avant le traitement, distance moyenne et temps parcouru pour le traitement).
Alors que de nouveaux modèles innovants de soins spécialisés en milieu rural sont mis en œuvre et que l’expérience s’accumule avec des moyens efficaces d’améliorer l’accès des spécialistes et l’aide à la décision pour les PCP, l’avenir de la qualité des soins dans les zones rurales peut être radieux. Mais pour soutenir et accélérer des réformes efficaces dans la prestation des soins, de nouvelles approches de paiement seront probablement nécessaires. Conjointement avec les efforts visant à élargir l’accès aux soins dans la Loi sur les soins abordables, les réformes de l’assurance-maladie et d’autres programmes, ces réformes du paiement et de la prestation des soins de santé en milieu rural peuvent jouer un rôle essentiel dans l’amélioration des soins tout en limitant les coûts.