Les soins de santé pour les patients des communautés rurales des États-Unis restent un défi unique. Malgré de nombreux programmes visant à améliorer l’accès aux médecins et aux hôpitaux, l’accès aux prestataires de soins de santé reste limité. Alors que 19,3% des Américains vivent en zone rurale, seulement 10% environ des médecins pratiquent en zone rurale. De même, 65% de toutes les zones de pénurie de professionnels de la santé se trouvent dans des zones rurales. Les résidents ruraux doivent souvent parcourir de longues distances pour consulter un spécialiste après des mois d’attente pour un rendez-vous.
Même dans les zones où les prestataires de soins primaires ruraux (PCP) restent engagés et engagés dans la communauté, y ayant souvent été élevés et éduqués, ces prestataires manquent souvent de liens étroits avec des spécialistes qui ont tendance à être basés dans de plus grands centres médicaux universitaires urbains (AMC) . Il en résulte un écart croissant dans l’accès aux soins spécialisés, entraînant à son tour une détérioration du moral et de la rétention des prestataires ruraux.
La plupart des efforts pour améliorer la date des soins en milieu rural se sont concentrés sur l’amélioration de la mosaïque de programmes de filets de sécurité sous réglementation fédérale, dans le but d’améliorer la qualité des soins en élargissant l’accès aux soins primaires, de routine et d’urgence. Cependant, les technologies de communication innovantes, les outils d’aide à la décision et les initiatives visant à améliorer l’accès à large bande dans les zones rurales permettent aux professionnels de la santé de première ligne en milieu rural, et même aux patients et aux membres de la famille eux-mêmes, de mettre en œuvre de nouvelles approches pour fournir des soins de haute qualité même avec une disponibilité limitée. des médecins, et en particulier des médecins experts. Dans cet article, nous passons en revue certaines des nouvelles approches prometteuses pour fournir des soins de haute qualité dans les zones rurales, et envisageons de nouvelles réformes de paiement qui pourraient mieux soutenir ces approches.
Transformer les soins spécialisés en milieu rural
Les nouvelles technologies qui prennent en charge les communications entre les PCP et les spécialistes peuvent surmonter certains des problèmes traditionnels d’accès des patients à des soins spécialisés à jour tout en permettant aux patients d’être traités dans leurs communautés. L’apprentissage virtuel, la consultation électronique et la télémédecine sont trois approches principales de l’utilisation de la technologie. L’apprentissage virtuel aide les prestataires ruraux à accroître leurs connaissances de la médecine clinique spécifique à une spécialité afin de prodiguer plus de soins à leurs patients atteints de certaines conditions. Une consultation électronique peut prendre de nombreuses formes différentes, mais il s’agit généralement d’un échange virtuel initié par un prestataire de soins primaires afin de demander conseil à un spécialiste en dehors d’une visite en personne. La télémédecine est définie comme une communication interactive bidirectionnelle en temps réel entre le patient et le médecin ou le praticien sur le site distant »qui prend parfois la forme d’un patient arrivant dans une clinique locale pour rencontrer un spécialiste à distance via une vidéo interactive téléconférence.
En plus de permettre à un plus grand nombre de patients de recevoir des soins de qualité au sein de leur communauté, ces approches peuvent également aider les PCP à faire des références plus appropriées, en veillant à ce que seuls ceux qui ont le plus besoin d’un traitement dans un centre tertiaire soient référés.
Il est important de distinguer le contexte approprié pour chacune de ces différentes approches pour accroître l’accès aux soins spécialisés dans les communautés rurales. Les conditions de faible intensité avec une prévalence raisonnablement élevée peuvent bénéficier le plus de la consultation électronique et des programmes de formation des prestataires. Un exemple de mise en œuvre réussie de ces approches est le programme Extension for Community Healthcare Outcome (Project ECHO), qui héberge des conférences d’apprentissage virtuel basées sur des cas et de grandes rondes. Initialement établi en tant que projet à l’Université du Nouveau-Mexique pour le traitement de l’hépatite C, il s’est depuis élargi pour inclure des conditions médicales supplémentaires telles que le VIH, la douleur chronique, le diabète et la santé comportementale, et a été reproduit à l’échelle nationale
Assistant de recherche senior
La télémédecine peut être plus appropriée pour les conditions d’intensité élevée, car les compétences requises pour la gestion clinique peuvent ne pas être appropriées pour les fournisseurs de soins primaires. Bien que cette approche n’augmente pas activement la capacité du système, elle peut être utilisée en collaboration avec des approches pédagogiques. Un exemple de cette approche est le système de directives, d’éducation et d’apprentissage prénatal et néonatal (ANGELS) basé à la faculté de médecine de l’Université d’Arkansas. Ce programme a appliqué la télémédecine et l’éducation des prestataires pour traiter les grossesses à haut risque dans tout l’État et s’est depuis étendu à d’autres domaines de haute intensité tels que le deuil périnatal, les accidents vasculaires cérébraux et les lésions de la moelle épinière.
En plus d’améliorer la qualité et la capacité des soins au sein des communautés rurales, ces approches peuvent également générer des économies de coûts. Recevoir un traitement plus spécialisé d’un PCP peut réduire les complications et les visites aux services d’urgence ainsi que le volume de renvois coûteux et inutiles vers les centres tertiaires Les approches de formation et de consultation électronique des prestataires peuvent également fournir des soins spécialisés «juniors» moins chers car cette diffusion des connaissances permet aux PCP de fournir plus de soins eux-mêmes.
Réformes des paiements pour maintenir et améliorer les soins spécialisés en milieu rural
Malgré ce potentiel d’amélioration des soins et d’économies, le système de santé américain n’est pas conçu pour reconnaître et récompenser ces approches. Parce qu’ils représentent une transformation des établissements de soins de santé traditionnels et des consultations et services en personne, ils ne sont souvent pas pris en charge par les systèmes de paiement à l’acte traditionnels (FFS) comme Medicare. En conséquence, de nombreuses organisations de soins de santé mettant en œuvre ces innovations sont financées par des subventions.
Cette dépendance à l’égard du financement des subventions laisse les programmes sans modèle de financement durable car le renouvellement des subventions est incertain. Cela laisse également des lacunes de responsabilité entre les prestataires impliqués dans les soins, car ces subventions ne soutiennent pas actuellement financièrement les PCP pour leur temps. Certains programmes ont commencé à recevoir un soutien financier pour ces services dans le cadre de nouveaux modèles de remboursement, y compris au niveau des personnes, par membre par mois (PMPM).
Bien qu’il puisse être tentant d’incorporer un PMPM ou une augmentation du nombre de services remboursés au titre des CEP pour soutenir ces approches, ces changements peuvent inquiéter les payeurs de ne pas voir une augmentation de la qualité proportionnelle à l’augmentation des coûts. Afin d’améliorer la qualité et de contrôler les coûts, les réformes des soins devront être bien coordonnées avec les systèmes de soins existants.
Davantage de preuves et d’expérience sont nécessaires pour trouver les meilleures façons de soutenir des soins spécialisés abordables de haute qualité dans les collectivités rurales. Par exemple, le projet ECHO au Nouveau-Mexique reçoit un PMPM pour l’AMC pour le temps que ses spécialistes passent dans le programme, mais les PCP ne reçoivent aucun financement. Dans le cas d’ANGELS, les spécialistes reçoivent le même paiement FFS qu’ils recevraient pour voir un patient en face à face, tandis que les prestataires locaux ne reçoivent que des frais de localisation nominaux.
De nouvelles réformes des paiements pourraient impliquer une combinaison mieux coordonnée des paiements FFS et PMPM pour fournir plus de ressources à ces approches innovantes de soins. Par exemple, un modèle qui combine les paiements (et partage les économies) entre les fournisseurs spécialisés et les PCP encouragerait la communication et des réseaux professionnels plus solides. Lors de l’examen du modèle approprié, il sera donc important de comparer les options non seulement par la façon dont les paiements sont structurés pour les différents prestataires, mais également par leur niveau d’agrégation entre les différents prestataires impliqués.
D’autres étapes de la réforme des paiements ruraux bénéficieront probablement de meilleures mesures de performance pour garantir que les nouveaux modes de paiement atteignent leurs objectifs, alignant les nouveaux paiements sur les transformations de livraison qui fonctionnent. Des mesures appropriées pourraient évaluer l’amélioration des résultats au niveau des patients et de la population et l’expérience des soins. Il peut s’agir de mesures liées à l’utilisation pour une population de patients ruraux, telles que les taux de réadmission à l’hôpital. Cependant, les mesures des résultats peuvent être particulièrement peu fiables ou difficiles à collecter pour des populations petites et hétérogènes comme celles de nombreuses communautés rurales.
Alternativement, les mesures pourraient se rapporter à l’utilisation de processus de soins fondés sur des données probantes, tels que la diffusion d’informations spécialisées parmi les prestataires, l’utilisation de protocoles spécifiés et des connaissances des prestataires, et l’utilisation de milieux de soins appropriés. Par exemple, ANGELS mesure le pourcentage d’accouchements de très faible poids à la naissance qui se produisent dans l’AMC. Ces mesures pourraient évaluer l’impact sur la réduction des obstacles aux soins spécialisés (par exemple, pourcentage de traitement dans la communauté, délai avant le traitement, distance moyenne et temps parcouru pour le traitement).
Alors que de nouveaux modèles innovants de soins spécialisés en milieu rural sont mis en œuvre et que l’expérience s’accumule avec des moyens efficaces d’améliorer l’accès des spécialistes et l’aide à la décision pour les PCP, l’avenir de la qualité des soins dans les zones rurales peut être radieux. Mais pour soutenir et accélérer des réformes efficaces dans la prestation des soins, de nouvelles approches de paiement seront probablement nécessaires. Conjointement avec les efforts visant à élargir l’accès aux soins dans la Loi sur les soins abordables, les réformes de l’assurance-maladie et d’autres programmes, ces réformes du paiement et de la prestation des soins de santé en milieu rural peuvent jouer un rôle essentiel dans l’amélioration des soins tout en limitant les coûts.